狂犬病暴露预防处置，这些常见问题了解一下！
日常生活和工作中，会遇到老鼠咬伤如何处置? 狂犬疫苗接种延迟是否需要重新接种? 出现过敏后该如何接种疫苗? 疑似预防接种异常反应如何上报等问题。
《北京市狂犬病暴露预防处置技术指南（试行） 》参考权威文献，并经相关领域专家讨论，旨对狂犬病暴露处置过程中遇到的实际问题，给予科学、统一的技术指导。
几乎所有的哺乳动物都对狂犬病病毒易感，但并非所有的哺乳动物对人都有相同的传播狂犬病的风险。目前认为，只有狂犬病病毒的储存宿主对人狂犬病的发生有意义。《狂犬病预防控制技术指南（ 2016 版） 》[本微信对话框内发送“狂犬病”，即可查看该指南！]中指出狂犬病储存宿主动物主要为犬科、猫科及翼手目动物，禽类、鱼类、昆虫、蜥蜴、龟和蛇等不感染、不传播狂犬病病毒。
老鼠和兔子作为哺乳动物可以感染狂犬病，但其作为人狂犬病传染源的意义不大。《狂犬病预防控制技术指南（ 2016 版） 》中指出，对北美洲和欧洲狂犬病流行地区的野生和家栖啮齿类动物的大规模监测显示，此类动物并非狂犬病的储存宿主，也不参与该疾病的流行和传播; 此外，兔形目（ 包括家兔和野兔） 极少感染狂犬病，也未发现此类动物导致人间狂犬病的证据。因此对于几乎不与其它动物接触的宠物鼠或兔以及实验室动物，其感染狂犬病病毒的风险极低，若被其致伤可以不用进行狂犬病暴露后处置。
通常情况下，人不携带狂犬病病毒，被非狂犬病病人咬伤不会感染狂犬病。狂犬病病人的体液和组织中能检出活病毒，因此理论上确实存在与病人接触而感染狂犬病的风险，因此建议高危人群在接触狂犬病病人分泌物或体液后仍建议进行暴露后免疫，包括医务人员、病人的家属和朋友等。
狂犬病病毒为噬神经性病毒，侵入人体后进入神经系统，目前潜伏期无有效的临床检测手段。出现临床症状后，可以通过唾液、血清、脑脊液等体液，或含毛囊的皮肤等标本进行实验室诊断。
《狂犬病预防控制技术指南（ 2016 版） 》中“表3狂犬病暴露后免疫预防处置”的备注中提到: 发生在手部的咬伤属于Ⅲ级暴露。此建议的原文出自2013 年WHO 狂犬病专家磋商意见，原文描述咬伤达到Ⅲ级暴露标准应该按Ⅲ级暴露处置，特别提示了头、面、颈部、手部和外生殖器等部位，因为这些部位神经丰富，并未要求所有手部咬伤都归为Ⅲ级暴露。因此在遇到手部咬伤时应严格伤口暴露级别的判断，依据暴露级别给予规范处置。
狂犬病暴露后应尽早开始暴露后处置，包括伤口处置、疫苗接种和被动免疫制剂使用（ 如果必要） 。对于已暴露数月或多年，且致伤动物健康状况不详，而一直未进行暴露后处置者，也应当按照程序接种疫苗。
狂犬病疫苗说明书建议免疫缺陷患者疫苗首剂加倍。但在对免疫功能缺陷患者接种狂犬病疫苗效果的研究显示，首剂加倍并不能确保疫苗效果，甚至全程加倍都不能诱导机体产生保护性抗体。因此不建议首剂加倍。此类人群的Ⅱ级暴露，应按照Ⅲ级暴露进行处置，按5 针法接种疫苗，并建议在疫苗接种2 ～ 4 周后检测狂犬病病毒中和抗体以评估是否需要额外剂量的疫苗。
抗狂犬病血清说明书中用量用法描述如下: 在1 ～ 2 日内分次注射，注射完毕后开始注射狂犬病疫苗。狂犬病人免疫球蛋白说明书用量用法描述如下: 1 /2 皮下浸润注射，1/2 肌肉注射; 如果用量大于10 mL 可在1 ～ 2 日内分次注射，随后即可进行狂犬病疫苗注射。被动免疫制剂的作用原理是在伤口局部中和病毒，以降低进入机体的病毒数量。分日注射和肌肉注射都会影响被动免疫制剂在伤口局部中和病毒的效果，因此被动免疫制剂应尽早一次性足量使用，伤口无论大小均应浸润注射，如量不足可用生理盐水稀释; 对于粘膜暴露者，可将狂犬病被动免疫制剂滴/涂在粘膜上，如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。接种首针狂犬病疫苗7 天内仍可使用被动免疫制剂。
国产狂犬病疫苗说明书中有接种后禁忌，“忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等”。进口的狂犬病疫苗的说明书中没有提及饮食和运动禁忌。目前没有证据表明正常的生活饮食会影响狂犬病疫苗效果。
WHO 的立场文件，和《狂犬病暴露预防处置工作规范（ 2009年版） 》都认为一般人群接种后无需检测抗体，如受种者身体健康，则不管年龄大小、是否使用被动免疫制剂，在暴露后预防处置开始后14 天大多数患者均能达到保护水平。对于特殊人群可以检测抗体，目前唯一认可的血清学检测方法为中和抗体检测，包括小鼠脑内中和抗体试验、荧光灶抑制试验（RFFIT） 两种，血清中和抗体水平≥0. 5 IU/mL 认为有保护性。
规范的暴露后处置可以有效的预防狂犬病的发生。一般认为首针疫苗接种后7 ～ 14 天，体内抗体能达到保护水平，但若此时病毒已经侵入中枢神经系统，仍有发病的可能。现有的狂犬病监测资料显示，完成狂犬病暴露后全程免疫者没有再发病的报告。
按照《狂犬病暴露预防处置工作规范（ 2009 年版） 》和《狂犬病预防控制技术指南（ 2016 版） 》，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。对于暴露后的疫苗接种，应严格按照程序时间完成全程接种。一周内完成前3针接种很重要。
WHO 关于狂犬病疫苗和免疫球蛋白的立场文件（ 2017 更新摘要） 中指出，对于任何原因造成的暴露后疫苗接种延迟，应该继续完成原免疫程序，无需重新开始接种。
《狂犬病暴露预防处置工作规范（ 2009 年版） 》中对再次暴露的疫苗接种是如下规定的: 全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫; 全程免疫后半年到1 年内再次暴露者，应当与0和3 天个接种1 剂疫苗; 在1 ～ 3 年内再次暴露者，应于0、3、7 天各接种1 剂疫苗; 超过3 年者应当全程接种疫苗。再次暴露时，应按前一次免疫的最后一剂疫苗接种日期计算间隔。
暴露前免疫最好按照程序时间进行接种，但如果出现延迟，后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延，无需重新接种。
伤口按照狂犬病暴露后要求处置。已经接种的疫苗针次有效，可以按照5 针程序的延迟完成后续接种: 如果已经按暴露前免疫接种1针，致伤后再接种4 针; 如果已经按暴露前免疫接种2针，致伤后再接种3 针。如果致伤达到使用被动免疫制剂的情况，则在首针疫苗注射7 天内需要接种被动免疫制剂，首针疫苗接种7 天后无需再接种被动免疫制剂。
在WHO 的立场文件和《狂犬病预防控制技术指南（ 2016 版） 》中均提到“十日观察法”: 如果伤人动物在10 日观察期内保持健康，或经可靠的实验室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病，则可以终止免疫接种; 但也同时明确指出: ①10 日观察法仅限于家养的犬、猫和雪貂，且伤人动物需有2 次明确记载有效的狂犬病疫苗免疫接种史; ②10 日观察法要考虑众多因素，如: 暴露地区的动物狂犬病流行病学、伤口类型、暴露严重程度、伤人动物的临床表现及其免疫接种状况、伤人动物进行隔离观察的可能性以及实验室诊断的可获及性等; ③暴露后预防处置应立即开始，如有可能，应对可疑动物进行识别，隔离观察（ 外观健康的犬或猫） 或安乐死后进行实验室检测，在等待实验室结果或观察期内，应继续进行疫苗的暴露后预防接种。如实验室检测阳性，应立即进行回顾性风险评估以确定所有可能暴露人群，并应给予其暴露后预防程序。如可疑动物无法进行实验室检测或观察，则应给予全程暴露后预防，如果动物经适当的实验室检测证实未感染狂犬病则暴露后预防可以终止。
在接种狂犬病疫苗过程中出现过敏者可使用不同组织来源的疫苗替代，例如对VERO 细胞培养的疫苗有过敏反应，可以使用人二倍体细胞疫苗或鸡胚细胞培养的疫苗替代，同时可预防性使用抗组胺药物。
以上内容摘自：北京市疾病预防控制中心.北京市狂犬病暴露预防处置技术指南（试行）.首都公共卫生.2018,12(3):113-119.
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